Plan de Cumplimiento

Tabla de contenido

Política de cumplimiento

1. Políticas, procedimientos y normas de conducta
2. Supervisión del programa de cumplimiento
3. Educación y formación
4. Líneas de comunicación confidencial
5. Disciplina y aplicación de las normas de cumplimiento
6. Auditoría y monitoreo
7. Respuesta a los problemas de cumplimiento

POLÍTICA DE CUMPLIMIENTO

Propósito

El Centro Metropolitano de Salud Mental (MCMH) se compromete a brindar servicios de la más alta calidad y a cumplir plenamente con todas las leyes y regulaciones federales, estatales y locales. Como parte de ese compromiso, el MCMH ha adoptado este plan de cumplimiento y las normas de conducta como base de sus esfuerzos por fomentar una cultura organizacional que promueva una conducta responsable y honesta, la transparencia en todas las transacciones comerciales y el cumplimiento de las leyes y reglamentos de los organismos gubernamentales de supervisión y financiadores.

Para los fines de esta Política, el término «personas afectadas» incluye a todo el personal del Centro Metropolitano de Salud Mental (en adelante, «personas afectadas»).

I. Política

La política de MCMH ha sido y sigue siendo cumplir con todas las leyes y reglamentos federales, estatales y locales aplicables, y con los requisitos del pagador. La política de la Organización también consiste en facilitar la prevención de actividades indebidas o ilegales, proporcionar mecanismos para detectar cualquier violación de las leyes y reglamentos y trabajar para prevenir, detectar e investigar los problemas relacionados con el fraude, el despilfarro y el abuso. Para garantizar esto, MCMH ha establecido este plan de cumplimiento y se compromete a mantener un programa de cumplimiento efectivo.

II. Compromiso

MCMH está, y seguirá estando, comprometida con nuestra responsabilidad de llevar a cabo nuestros asuntos comerciales con integridad sobre la base de normas éticas y morales sólidas. Haremos que todas las personas afectadas cumplan con estos mismos estándares.

MCMH se compromete a mantener y medir la eficacia de nuestro Programa de cumplimiento y nuestros estándares de conducta mediante sistemas de monitoreo y auditoría diseñados de manera razonable para detectar el incumplimiento por parte de las personas afectadas.

MCMH se compromete a prevenir actividades indebidas o ilegales y a proporcionar mecanismos para detectar el incumplimiento, incluidas, entre otras, cualquier violación de las leyes y reglamentos, los requisitos de los programas de atención médica, las Normas de conducta y las políticas y procedimientos de MCMH. MCMH se compromete a investigar y resolver con prontitud los incumplimientos denunciados o detectados.

MCMH se compromete a realizar auditorías de cumplimiento periódicas y periódicas por parte de auditores internos y/o externos que tengan experiencia en los estatutos, reglamentos y requisitos de los programas de atención médica federales y estatales.

III. Responsabilidad

Todas las personas afectadas deberán reconocer que es su responsabilidad denunciar cualquier caso de incumplimiento sospechoso o conocido a su supervisor inmediato, al director ejecutivo o al oficial de cumplimiento sin temor a represalias, represalias o intimidación. Si no denuncian un incumplimiento conocido o si no lo hacen de buena fe, se tomarán medidas disciplinarias, que pueden incluir la rescisión de la relación laboral, de contrato, de asignación o de nombramiento. Las denuncias relacionadas con el acoso u otros problemas relacionados con el lugar de trabajo se remitirán a Recursos Humanos.

IV. Políticas, procedimientos y normas de conducta

MCMH comunicará sus normas y políticas de cumplimiento a través de las iniciativas de formación y comunicación necesarias y la distribución de este Plan de cumplimiento y las normas de conducta a todas las personas afectadas.

V. Oficial de Cumplimiento y Comité de Cumplimiento

MCMH ha nombrado a un oficial de cumplimiento que es responsable del funcionamiento general del Programa de cumplimiento. Un comité de cumplimiento trabaja con el oficial de cumplimiento para implementar y mantener un programa de cumplimiento efectivo.

VI. Disciplina/cumplimiento

Este plan de cumplimiento se aplicará de manera consistente a través de los mecanismos disciplinarios apropiados, incluida, si corresponde, la disciplina de las personas afectadas responsables de no detectar o denunciar el incumplimiento.

VII. Respuesta de la organización

El incumplimiento detectado, descubierto a través de cualquier mecanismo, como los procedimientos de auditoría del cumplimiento o la notificación confidencial del incumplimiento, recibirá una respuesta rápida. MCMH se dedica a la resolución de estos asuntos y tomará todas las medidas razonables para evitar nuevas infracciones similares, incluidas las modificaciones necesarias en el plan de cumplimiento y en las políticas y procedimientos.

VIII. Debida diligencia

MCMH actuará, en todo momento, con la debida diligencia con respecto a las investigaciones de antecedentes y licencias profesionales de todas las personas afectadas.

IX. Protección contra represalias, no intimidación y protección de los denunciantes

MCMH no tomará ninguna medida de represalia contra una persona afectada que, de buena fe, denuncie un incumplimiento real o presunto o actividades ilegales o por su participación de buena fe en el Programa de cumplimiento.

MCMH no tomará ninguna medida de represalia contra un empleado si el empleado divulga cierta información sobre las políticas, prácticas o actividades de la Organización a una agencia reguladora, policial u otra agencia o funcionario público similar. Las divulgaciones protegidas son aquellas que afirman que la Organización está infringiendo una ley que crea un peligro sustancial y específico para la salud y la seguridad públicas; o que constituyen un fraude de atención médica según la ley; o que afirman que el empleado, de buena fe, considera que constituye una calidad de atención inadecuada.

Programa de cumplimiento: elementos clave

Elemento 1: Políticas y procedimientos y normas de conducta

Para apoyar el funcionamiento del Programa de cumplimiento de MCMH, se establecen políticas y procedimientos para orientar a las personas afectadas y abordar los siguientes componentes del Plan de cumplimiento:

• Conflicto de intereses
• Denunciar e investigar el incumplimiento
• Sin represalias y sin intimidación
• Ley de Reclamaciones Falsas y protecciones para denunciantes
• Educación y capacitación sobre el Programa de cumplimiento
• Auditoría y supervisión
• Errores de facturación y sobrepagos
• Sobornos y cortesías comerciales
• Disciplina por incumplimiento o falta de presentación de informes
• Respuesta a las investigaciones gubernamentales

Se espera que todas las personas afectadas estén familiarizadas y conocedoras de las políticas y procedimientos del programa de cumplimiento. Se puede acceder a las políticas en el kit de herramientas de recursos de MCMH.

Las Normas de conducta sirven como un documento fundamental que describe los principios y valores fundamentales de la Organización y el compromiso de llevar a cabo sus negocios de manera ética. Las normas de conducta proporcionan a las personas afectadas orientación sobre los requisitos de conducta relacionados con su empleo, contrato, asignación o asociación con MCMH.

Cuando una persona sepa o sospeche razonablemente que no se han cumplido las expectativas de las Normas de conducta y el Programa de cumplimiento, debe informar de ello al supervisor inmediato, a un miembro de la gerencia, al oficial de cumplimiento, al miembro del Comité de Cumplimiento o al director ejecutivo para que cada situación pueda abordarse de manera adecuada. El responsable de cumplimiento puede ponerse en contacto con él en (332) 267-0730. Puede ponerse en contacto con el director ejecutivo en (212) 362-8755. Las denuncias pueden hacerse en persona; por teléfono, fax, correo postal o correo electrónico; o de forma anónima, presentando una queja en el Buzón de Cumplimiento de las tres sedes del MCMH.

Elemento 2: Supervisión del programa de cumplimiento

I. La función del oficial de cumplimiento

El director ejecutivo y la junta directiva de la organización designan a Carla Lewis-Peters como oficial de cumplimiento.

El oficial de cumplimiento tiene la responsabilidad principal del desarrollo, la implementación, el monitoreo y la evaluación del Programa de cumplimiento para garantizar su eficacia.

Relación de presentación de informes

El Oficial de Cumplimiento tiene líneas de comunicación directas con el Director Ejecutivo, la Junta Directiva, el Comité de Cumplimiento y el asesor legal de la Organización.

Función y responsabilidades

Las principales responsabilidades del oficial de cumplimiento incluyen:

• Supervisar y monitorear la adopción, implementación y mantenimiento del Programa de Cumplimiento;
• Desarrollar e implementar políticas, procedimientos y estándares de conducta del Programa de Cumplimiento;
• Revisar y revisar, periódicamente, las Normas de conducta, el Programa de cumplimiento y las políticas y procedimientos a medida que se produzcan cambios en MCMH y/o en la ley, los reglamentos o los pagadores gubernamentales y de terceros.
• Evaluar la eficacia del Programa de cumplimiento, las políticas y procedimientos y las normas de conducta.
• Desarrollar, implementar y monitorear el plan de trabajo anual de cumplimiento.
• Informar, con una frecuencia no inferior a la trimestral, al Consejo de Administración, al Director Ejecutivo y al Comité de Cumplimiento sobre el progreso de la implementación del Programa de Cumplimiento.
• Ayudar al director ejecutivo, a la alta dirección, a la gerencia y al Comité de Cumplimiento a establecer métodos para mejorar la calidad del servicio de MCMH y reducir la vulnerabilidad al fraude, el abuso y el despilfarro.
• Desarrollar, coordinar y participar en un programa educativo y de capacitación multifacético que se centre en los elementos del Programa de cumplimiento y busque garantizar que todas las personas afectadas, de acuerdo con sus funciones y cualquier área de riesgo asociada, conozcan y cumplan con las normas federales y estatales pertinentes y las normas de conducta del MCMH.
• Garantizar que las personas y entidades excluidas no sean empleadas ni contratadas por la Organización.
• Dirigir las auditorías internas de MCMH establecidas para monitorear la efectividad de los estándares de cumplimiento y el Programa de cumplimiento.
• Investigar y actuar de manera independiente sobre los asuntos relacionados con el cumplimiento, incluida la flexibilidad para diseñar y coordinar las investigaciones internas (por ejemplo, responder a las denuncias de problemas o presuntas infracciones) y cualquier acción correctiva resultante con todos los departamentos, proveedores y subproveedores, agentes y, si corresponde, contratistas independientes.
• Coordinar las investigaciones internas e implementar medidas correctivas.
• Desarrollar políticas y programas que alienten a los gerentes y empleados a denunciar sospechas de fraude y otras irregularidades sin temor a represalias.
• Brindar orientación a la administración, al personal del programa médico/clínico y a los departamentos individuales con respecto a las políticas y procedimientos y las leyes, normas y regulaciones gubernamentales.
• Mantener un sistema de informes, que incluya un medio anónimo para denunciar y responder a las inquietudes, quejas y preguntas relacionadas con el Programa de cumplimiento.
• Supervisar los esfuerzos para dar a conocer la existencia y el contenido del Programa de Cumplimiento.
• Garantizar que los contratistas y contratistas independientes (prestación de servicios al destinatario, proveedores, servicios de facturación, etc.) conozcan los requisitos del Programa de cumplimiento de MCMH.
• Actuar como un líder ingenioso en relación con los problemas de cumplimiento normativo. Busca activamente material y publicaciones actualizadas sobre cuestiones de cumplimiento normativo.
• Continuar con el impulso del Programa de Cumplimiento y el logro de sus objetivos.

II. La estructura, las funciones y el papel del Comité de Cumplimiento

El Comité de Cumplimiento es nombrado por el presidente de la junta directiva y el director ejecutivo para asesorar y ayudar al oficial de cumplimiento en la implementación del Programa de cumplimiento. El Comité de Cumplimiento informa directamente al director ejecutivo y al consejo de administración.

El Comité de Cumplimiento se reunirá de forma regular, pero no menos de una vez por trimestre. El oficial de cumplimiento mantendrá las actas de las reuniones.

El Comité de Cumplimiento es responsable de lo siguiente:

• Analizar el entorno regulatorio en el que MCMH hace negocios, incluidos los requisitos legales que debe cumplir.
• Revisar y evaluar las políticas y procedimientos existentes que abordan las áreas de riesgo para su posible incorporación al Programa de cumplimiento.
• Revisar y monitorear la capacitación y la educación del Programa de Cumplimiento para garantizar que sean efectivas y se completen de manera oportuna.
• Garantizar que la Organización cuente con sistemas y procesos efectivos para identificar los riesgos, los sobrepagos y otros problemas del Programa de Cumplimiento y que cuente con políticas y procedimientos efectivos para corregir e informar dichos problemas.
• Trabajar con los departamentos para desarrollar estándares, políticas y procedimientos que aborden áreas de riesgo específicas y para fomentar el cumplimiento de acuerdo con los requisitos legales y éticos.
• Coordinar con el oficial de cumplimiento para garantizar que las políticas, los procedimientos y las normas de conducta escritos estén actualizados, sean precisos y estén completos.
• Desarrollar sistemas y controles internos para llevar a cabo las normas de cumplimiento, las normas de conducta y las políticas y procedimientos.
• Coordinarse con el oficial de cumplimiento para garantizar la comunicación y la cooperación de las personas afectadas en cuestiones relacionadas con el cumplimiento, auditorías internas o externas o cualquier otra función o actividad.
• Desarrollar un proceso para solicitar, evaluar y responder a quejas y problemas.
• Supervisar las auditorías internas y externas para identificar problemas relacionados con el incumplimiento.
• Implementación de planes de acción correctivos y preventivos y seguimiento para determinar la eficacia.
• Garantizar el desarrollo y la implementación de un plan de trabajo anual de cumplimiento.
• Abogar por que se asignen fondos, personal y recursos suficientes al oficial de cumplimiento para llevar a cabo las funciones relacionadas con el Programa de cumplimiento.
• Garantizar que la Organización cuente con sistemas y políticas apropiados que identifiquen de manera efectiva los riesgos, los sobrepagos y otras áreas de preocupación, incluidos el fraude, el despilfarro y el abuso.
• Supervisar y evaluar la eficacia del Programa de cumplimiento de la organización al menos una vez al año y hacer recomendaciones para las modificaciones necesarias al Programa de cumplimiento, según corresponda.
• Desarrollar e implementar un estatuto del Comité de Cumplimiento. La Carta describirá los deberes y responsabilidades del Comité de Cumplimiento, la composición, la designación de un presidente y la frecuencia de las reuniones. La Carta se revisará y actualizará anualmente.

III. Delegación de autoridad discrecional sustancial

Todo empleado o posible empleado que ocupe o pretenda ocupar un puesto con una autoridad discrecional sustancial para la Organización debe revelar cualquier cambio de nombre y cualquier participación en actividades que no cumplan con las normas, incluidos los delitos relacionados con la atención médica. Además, la Organización lleva a cabo investigaciones razonables sobre los antecedentes de dichos candidatos, de todos los posibles empleados, del Director Ejecutivo y otros administradores superiores, de los miembros de la Junta Directiva, de los pasantes, de los contratistas y de los proveedores.

Se pueden consultar los siguientes recursos al realizar una evaluación:

1. El Sistema de Gestión de Premios (SAM) está disponible en el sitio web de SAM. La dirección URL es: https://www.sam.gov
2. Lista de personas y entidades excluidas de la HHS/OIG. La dirección URL es: http://exclusions.oig.hhs.gov/
3. Exclusiones de Medicaid | Oficina del Inspector General de Medicaid. La dirección URL es: https://omig.ny.gov/medicaid-fraud/medicaid-exclusions‍
4. Registro disciplinario y de licencia en la Oficina de Conducta Médica Profesional del Estado de Nueva York (médicos, asistentes médicos) (la dirección URL es http://www.health.state.ny.us/nysdoh/opmc/main.htm) y/o el Departamento de Educación del Estado de Nueva York (otros profesionales con licencia) (la dirección URL es http://www.op.nysed.gov/opsearches.htm).

Elemento 3: Educación y formación

I. Expectativas

La educación y la capacitación son elementos críticos del Programa de Cumplimiento. Se espera que todas las personas afectadas estén familiarizadas y conocedoras del Programa de Cumplimiento de MCMH y que tengan un sólido conocimiento práctico de sus responsabilidades en virtud del Programa de Cumplimiento. Las políticas y procedimientos del programa de cumplimiento y las normas de conducta se comunicarán a todas las personas afectadas mediante la participación obligatoria en los programas de capacitación.

II. Temas de capacitación: generales

Todas las personas afectadas deberán participar en la capacitación sobre los temas que se identifican a continuación:

• Plan de cumplimiento de MCMH;
• Normas de conducta y otras directrices escritas relacionadas;
• Ley Federal de Reclamaciones Falsas;
• Ley de Reclamaciones Falsas de Nueva York;
• Protecciones para denunciantes;
• Áreas de riesgo y experiencia organizacional;
• La función y las responsabilidades del Oficial de Cumplimiento y del Comité de Cumplimiento;
• Canales de comunicación (nombre del oficial de cumplimiento, mecanismos de notificación, mecanismo de notificación anónima);
• Las expectativas de MCMH de denunciar el fraude, el despilfarro y el abuso conocidos o presuntos; los actos ilegales o poco éticos; las infracciones reales o presuntas de las leyes y reglamentos federales o estatales; las infracciones reales o presuntas de las Normas de conducta, el Programa de cumplimiento y las políticas y procedimientos de MCMH; los actos indebidos en la prestación o facturación de los servicios; y otras infracciones (denominadas colectivamente «problemas de cumplimiento») y la forma en que la Organización responde a dichos informes, incluido el proceso de investigación y las medidas correctivas;
• la política y las normas disciplinarias de MCMH;
• Prevención del fraude, el despilfarro y el abuso; y
• Política de no represalias y no intimidación.

Todas las personas afectadas completarán la capacitación del Programa de cumplimiento con una frecuencia no inferior a una vez al año.

MCMH mantendrá un plan de formación anual. El plan de capacitación describirá, como mínimo, las materias o temas de la capacitación y la educación sobre cumplimiento, el calendario y la frecuencia de la capacitación, a qué personas afectadas deben asistir, cómo se hará un seguimiento de la asistencia y cómo se evaluará periódicamente la eficacia de la capacitación. El responsable de cumplimiento y el comité de cumplimiento revisarán el plan de formación y lo actualizarán según sea necesario, pero como mínimo una vez al año.

III. Temas: específicos

Además de lo anterior, se proporcionará capacitación específica a todos los gerentes y cualquier otro empleado cuyas responsabilidades laborales incluyan actividades relacionadas con temas de cumplimiento, como la documentación de los servicios y los procedimientos de codificación y facturación. Los gerentes deberán ayudar al oficial de cumplimiento a identificar las áreas que requieren capacitación y educación específicas.

IV. Orientación

Como parte de su orientación, cada persona afectada recibirá una copia escrita del plan de cumplimiento y las normas de conducta y tendrá acceso a las políticas y procedimientos del programa de cumplimiento.

V. Asistencia

Toda la educación y la formación relacionadas con el Plan de cumplimiento se verificarán mediante la asistencia y un acuse de recibo firmado del Plan de cumplimiento y las normas de conducta.

La asistencia a las sesiones de capacitación sobre cumplimiento es obligatoria y es una condición para continuar con el empleo, el contrato, el nombramiento o la asignación en la Organización.

Elemento 4: Líneas de comunicación confidencial

I. Expectativas

Las líneas de comunicación abiertas entre la administración de MCMH, el oficial de cumplimiento y cada persona afectada sujeta a este plan de cumplimiento son esenciales para el éxito del programa de cumplimiento de MCMH y el compromiso de cumplir con todas las leyes y reglamentos aplicables y para prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso de Medicaid o Medicare.

Todas las personas afectadas deben informar sobre los problemas de cumplimiento. La falta de denuncia se considera mala conducta y una violación de este requisito.

Toda persona afectada tiene la obligación de negarse a participar en cualquier acción ilícita y de denunciar las acciones de acuerdo con el procedimiento que se detalla a continuación.

II. Procedimiento de presentación de informes

Si una persona afectada es testigo, se entera o se le pide que participe en cualquier actividad que pueda infringir este plan de cumplimiento o las normas de conducta, debe ponerse en contacto con el oficial de cumplimiento, el supervisor inmediato, un miembro del equipo de gestión o un miembro del Comité de cumplimiento. Los informes pueden hacerse en persona; por correo, teléfono o correo electrónico; llamando a una línea telefónica dedicada a recibir dicha notificación (212) 362-3937; o enviando información por correo electrónico a la atención del oficial de cumplimiento a compliance@metropolitancenter.com. Puede comunicarse con el oficial de cumplimiento llamando al (332) -267-0730. Las personas afectadas también pueden denunciar de forma anónima al oficial de cumplimiento presentando una queja en el buzón de cumplimiento de las tres ubicaciones del MCMH.

Al recibir una pregunta o inquietud, cualquier supervisor, funcionario o director deberá documentar el problema en cuestión e informar al oficial de cumplimiento. Cualquier pregunta o inquietud relacionada con un posible incumplimiento por parte del oficial de cumplimiento debe comunicarse inmediatamente al director ejecutivo.

El oficial de cumplimiento o la persona designada registrará la información necesaria para llevar a cabo una investigación adecuada de todas las quejas. Si la persona afectada buscaba información sobre las normas de conducta o su aplicación, el oficial de cumplimiento o la persona designada registrará los hechos de la consulta y la naturaleza de la información solicitada y responderá según corresponda.

III. Protecciones

MCMH protegerá, en la medida de lo posible, el anonimato o la identidad de la persona afectada que denuncie un problema de cumplimiento o plantee una pregunta sobre el Programa de cumplimiento y las normas de conducta de MCMH. Se mantendrá una estricta confidencialidad en lo que respecta a la comunicación de problemas de cumplimiento, a menos que el asunto esté sujeto a un procedimiento disciplinario, remitido o investigado por las fuerzas del orden federales, estatales o locales, o que sea necesaria la divulgación durante un procedimiento legal.

IV. Política de no represalias y no intimidación

MCMH no tomará ninguna medida de represalia contra una persona afectada que, de buena fe, denuncie un problema de cumplimiento, tal como se define en este Plan o por participar de buena fe en el Programa de cumplimiento, lo que incluye, entre otros:

• Informar sobre posibles problemas;
• Investigar problemas;
• Autoevaluaciones;
• Auditorías;
• Acciones correctivas; y
• Informar a los funcionarios correspondientes según lo dispuesto en las secciones 740 y 741 de la Ley Laboral del Estado de Nueva York.

Cualquier amenaza de castigo, represalia o intimidación contra una persona que actúe de buena fe de conformidad con sus responsabilidades en virtud del Plan de cumplimiento constituye un acto contrario a la Política de cumplimiento de MCMH. Si se demuestra la existencia de tales represalias, represalias o intimidación, se impondrán medidas disciplinarias, que pueden incluir la rescisión de la relación laboral, el contrato, el nombramiento o la asignación.

Las personas afectadas que crean que han sido objeto de represalias, represalias o intimidación por denunciar un problema de cumplimiento o por participar de buena fe en el Programa de cumplimiento deberán denunciar las acciones al oficial de cumplimiento, quien investigará la denuncia de conformidad con el elemento 7 de este plan de cumplimiento (respuesta a los problemas de cumplimiento).

V. Orientación

Cualquier persona afectada puede solicitar orientación sobre el plan de cumplimiento o las normas de conducta en cualquier momento siguiendo los mecanismos de notificación descritos anteriormente.

Elemento 5: Disciplina y aplicación de las normas de cumplimiento

I. Acción disciplinaria — Generalidades

Las personas afectadas que no cumplan con el Programa de cumplimiento y las normas de conducta de MCMH o que, tras una investigación, se descubra que han cometido actos ilegales o poco éticos o violaciones de las leyes y reglamentos federales y estatales aplicables, el Programa de cumplimiento, las normas de conducta o las políticas y procedimientos de la Organización, estarán sujetas a las medidas disciplinarias correspondientes, que pueden incluir la rescisión del empleo, el contrato, la asignación o el nombramiento en la Organización.

Cuando se determine que se ha producido una infracción de cumplimiento que involucra a un contratista o proveedor, el oficial de cumplimiento lo notificará al director ejecutivo y trabajará en colaboración para determinar y ejecutar la acción correctiva apropiada.

La Organización aplicará medidas disciplinarias progresivas de acuerdo con la infracción. Entre los ejemplos de medidas disciplinarias que se pueden adoptar de acuerdo con la naturaleza y el alcance de la infracción se incluyen, entre otros: (a) asesoramiento o advertencia verbal; (b) asesoramiento mediante advertencia por escrito; (c) readiestramiento; (d) reasignación o descenso de categoría; (e) suspensión sin goce de sueldo; y (f) terminación de empleo, contrato, asignación o nombramiento. La Organización considerará que el comportamiento intencional o imprudente está sujeto a una disciplina más significativa.

Las siguientes acciones resultarán en medidas disciplinarias más importantes:

• Autorización o participación en acciones que infrinjan las leyes, los reglamentos federales o estatales, el Programa de cumplimiento, las normas de conducta o cualquier política y procedimiento relacionado;
• Incumplimiento de las políticas de la Organización que rigen la prevención, detección o denuncia del fraude y el abuso;
• Falsificación de registros;
• Presentar o hacer que se presente una reclamación falsa;
• No denunciar una infracción por parte de un compañero o subordinado;
• Falta de cooperación en una investigación; y
• Represalias o intimidación contra una persona por denunciar una posible infracción o participar en una investigación.

Cualquier medida disciplinaria se documentará adecuadamente en el expediente de la persona afectada, junto con una declaración escrita de los motivos por los que se impuso dicha medida disciplinaria. Dicha documentación se tendrá en cuenta durante las evaluaciones regulares y promocionales del empleado.

El oficial de cumplimiento mantendrá un registro escrito de todas las medidas disciplinarias tomadas contra las personas afectadas en relación con el incumplimiento y las infracciones, incluidas las advertencias verbales, y consultará estos registros cuando sea necesario para garantizar la coherencia en la aplicación de las medidas disciplinarias. El responsable de cumplimiento presentará un informe sobre las medidas disciplinarias adoptadas al Comité de Cumplimiento y al Consejo de Administración.

II. Acción disciplinaria — Supervisora

Los gerentes y supervisores serán sancionados si no dan instrucciones adecuadas a sus subordinados o no detectan el incumplimiento de las políticas, procedimientos y requisitos legales aplicables cuando la diligencia razonable por parte del gerente o supervisor hubiera permitido descubrir antes cualquier problema o infracción y habría brindado a la Organización la oportunidad de corregirlos.

Elemento 6: Auditoría y supervisión

I. Auditorías internas

La evaluación continua es fundamental para detectar el incumplimiento y ayudará a garantizar el éxito del Programa de cumplimiento de MCMH. Un sistema continuo de auditoría y monitoreo, implementado por el oficial de cumplimiento y en consulta con el Comité de Cumplimiento, es un componente integral de los sistemas de auditoría y monitoreo de MCMH.

Anualmente, el Oficial de Cumplimiento, junto con el Director Ejecutivo, la Alta Dirección y el Comité de Cumplimiento, desarrollará un plan de auditoría basado en una evaluación de riesgos organizacional.

Esta auditoría y monitoreo continuos evaluarán, como mínimo, las siguientes áreas de riesgo:

• Facturaciones;
• Pagos;
• Servicios solicitados;
• Necesidad médica;
• Calidad de la atención;
• Gobernanza;
• Notificación obligatoria;
• Acreditación;
• Contratista, subcontratista, agente o supervisor de contratos independiente;
• Revisión de los contratos y las relaciones con los contratistas, específicamente aquellos con una exposición sustancial a las medidas de cumplimiento del gobierno;
• Revisión de la documentación y la facturación relacionadas con las solicitudes de reembolso presentadas a pagadores federales, estatales y terceros;
• Capacitación y educación sobre cumplimiento;
• Efectividad del programa de cumplimiento: y
• Otras áreas de riesgo que la Organización identifique o deba identificar razonablemente a través de su experiencia organizacional

Las auditorías y revisiones examinarán el cumplimiento por parte de la Organización de normas y políticas específicas mediante visitas in situ, entrevistas con el personal, cuestionarios generales (enviados a los empleados y contratistas) y revisiones de registros.

Los resultados de todas las actividades de auditoría y monitoreo se informarán al Comité de Cumplimiento y al Consejo de Administración.

II. Integridad del plan de cumplimiento

Las medidas adicionales para garantizar la integridad del plan de cumplimiento incluirán:

• El oficial de cumplimiento recibirá una notificación inmediata en caso de cualquier visita, auditoría, investigación o encuesta por parte de cualquier agencia o autoridad federal o estatal, y recibirá inmediatamente una fotocopia de cualquier correspondencia de cualquier agencia reguladora encargada de conceder licencias a la Organización y/o administrar un programa financiado por el gobierno federal o estatal o un programa financiado por el condado en el que participe la Organización.
• Establecimiento de un proceso que detalle la notificación continua por parte del oficial de cumplimiento a todo el personal apropiado sobre cualquier cambio en las leyes, reglamentos o políticas, así como la capacitación adecuada para garantizar el cumplimiento continuo.

Elemento 7: Respuesta a las cuestiones de cumplimiento

I. Detección de infracciones

MCMH mantiene un proceso formal de notificación de cumplimiento confidencial y anónimo para fomentar la notificación de cualquier problema de cumplimiento. Las personas afectadas deben denunciar sin demora cualquier inquietud relacionada con el cumplimiento al oficial de cumplimiento, al supervisor inmediato, a un miembro de la gerencia o a un miembro del Comité de Cumplimiento. Los destinatarios de los servicios, los proveedores y cualquier parte que mantenga relaciones comerciales con MCMH pueden denunciar cualquier inquietud relacionada con el cumplimiento al responsable de cumplimiento mediante un proceso de denuncia confidencial o anónimo.

Como parte de su programa de cumplimiento, MCMH se asegurará de que todos los informes sobre problemas de cumplimiento se investiguen de manera inmediata y objetiva y se resuelvan con prontitud. Dichas investigaciones pueden ser realizadas por el oficial de cumplimiento, los miembros del Comité de Cumplimiento, otros empleados o partes externas, según lo indique o recomiende el oficial de cumplimiento, el director ejecutivo o el asesor legal.

El oficial de cumplimiento tomará medidas inmediatas para garantizar la evidencia o documentación relevante y garantizará la confidencialidad de cualquier información obtenida de un informe, entrevista o investigación, a menos que la ley exija lo contrario.

A menos que exista un posible conflicto de intereses, el oficial de cumplimiento informará al director ejecutivo de cualquier investigación pendiente. El oficial de cumplimiento o el director ejecutivo se encargarán de contratar a un asesor legal, según lo considere apropiado.

II. Reportando

Los resultados de la investigación y las medidas correctivas se comunicarán de forma confidencial al director ejecutivo, a los miembros de la junta directiva y a otros empleados, según sea necesario. El responsable de cumplimiento informará al Comité de Cumplimiento sobre cada investigación que se lleve a cabo, a menos que se lleve a cabo bajo la autoridad de un abogado.

Al concluir una investigación en la que participe un asesor legal, emitirán un informe al oficial de cumplimiento, al director ejecutivo y al comité de cumplimiento en el que resuman sus hallazgos, conclusiones y recomendaciones, y emitirán una opinión sobre si se ha producido una violación de la ley. El informe se revisará con la presencia de un asesor legal. Cualquier acción adicional se realizará siguiendo el consejo de un abogado.

III. Rectificación

Si el oficial de cumplimiento, en consulta con un asesor legal, identifica pruebas creíbles o cree de manera creíble que se ha infringido una ley, norma o reglamento estatal o federal, el oficial de cumplimiento denunciará de inmediato dicha infracción a la entidad gubernamental correspondiente, cuando la ley, la norma o el reglamento exijan dicha notificación de otro modo.

Si la Organización identifica que se recibió un pago excesivo de un tercero pagador, se notificará debidamente a la autoridad reguladora (financiadora) y/o fiscal (fiscal general/policía) correspondiente con el asesoramiento y la asistencia de un abogado.

La política de la Organización es no retener los fondos recibidos de sobrepagos. Los sobrepagos se declararán y reembolsarán a Medicaid y Medicare de acuerdo con los protocolos de autordivulgación apropiados y con los plazos requeridos.

En los casos en que parezca que se puede haber producido un fraude afirmativo, se devolverán las cantidades correspondientes tras la consulta y la aprobación de las autoridades reguladoras y/o fiscales involucradas. También se establecerán sistemas para evitar dichos sobrepagos en el futuro.

IV. Mantenimiento de registros

Independientemente de si se presenta una denuncia a una agencia gubernamental, el oficial de cumplimiento mantendrá un registro de la investigación, incluidas copias de toda la documentación pertinente. El oficial de cumplimiento organizará la información para que la Organización pueda determinar si se ha producido una infracción. El oficial de cumplimiento guardará de forma segura todas las notas de las entrevistas, todas las pruebas y la revisión de los documentos como parte del expediente de investigación. Este registro se considerará confidencial y no se divulgará sin la aprobación del director ejecutivo o del asesor legal.